सेवा में,

श्रीमान् ब्लॉक सांख्यिकी अधिकारी,
पंचायत समिति,
जिला:-

विषयः- मृत्यु प्रमाण - पत्र हेतु अनुज्ञा पत्र जारी करवाने बाबत् ।

महोदय,

उपरोक्त विषयान्तर्गत निवेदन है कि मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला वाला का इस प्रकार से है कि :-

  1. श्री/श्रीमती की मृत्यु दिनांक को ग्राम ग्राम पंचायत में हुई थी ।
  2. यह है कि मैंने अधोलिखित की मृत्यु का पंजीकरण पूर्व में कहीं पर भी नहीं करवाया है एवं न ही मृत्यु प्रमाण - पत्र प्राप्त किया है।
  3. यह है कि मुझे श्री/श्रीमती के मृत्यु प्रमाण पत्र कि आवश्यकता हैं।

अतः आप से करबद्ध निवेदन है कि मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करने हेतु आज्ञा पत्र जारी करने की कृपा करावें ।

दिनांक :- .......................
भवदीय
नाम............................
M.No.........................

जांच - रिपोर्ट

प्रार्थी के आवेदन मय शपथ पत्र व पड़ौसियों के बयान के आधार पर प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती पुत्र/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला की ऊपर वर्णित तिथी अनुसार मृत्यु हुई हैं, इनको मैं व्यक्तिगत रूप से जानता/जानती हूँ । अतः प्रार्थी के मृत्यु अनुज्ञा पत्र जारी करना उचित हैं।

सरपंच
ग्राम पंचायत
(मय मोहर)
ANM
उप स्वास्थ्य केन्द्र
(मय मोहर)
पड़ौसी शपथ - पत्र ग्राहीता की पासपोर्ट साईज फोटो

शपथ - पत्र (मृत्यु प्रमाण - पत्र हेतु पड़ौसियान)

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला वाला ईश्वर की शपथ लेकर लिखता हूं:-

  1. कि मैं ग्राम पंचायत तहसील जिला का मूल निवासी हूँ।
  2. कि मेरे पड़ौसी श्री/श्रीमती पुत्र/पुत्री/पति/पत्नी श्री/श्रीमति जाति की मृत्यु दिनांक को ग्राम ग्राम पंचायत में हुई थी।
  3. कि मेरे उक्त पड़ौसी की मृत्यु का पंजीकरण उस वक्त अनिवार्य नहीं होने कि स्थिति मे ग्राम पंचायत में मृत्यु प्रमाण - पत्र हेतु पंजीयन नहीं करवाया था एवं वर्तमान में मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता हैं।
  4. कि मेरे उक्त पड़ौसी की मृत्यु तारीख सही हैं। मैं बतौर गवाह बयान की जरूरत पड़ने पर बयान देने को तैयार हूँ।
  5. कि उक्त मृत्यु का पंजीकरण कर मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करवाने हेतु आज्ञा पत्र जारी करने की कृपा करावें ।
दिनांक:-..................
हस्ताक्षर
..................

सत्यापन:- पैरा 1 से 5 तक मेरी जानकारी एवम् निजी ज्ञान के साथ सही एवम् सत्य हैं। इसमें मैंने किसी भी प्रकार के तथ्य का मिथ्या वर्णन नहीं किया है, ईश्वर मेरी मदद करें।

दिनांक:-..................
हस्ताक्षर
..................
पड़ौसी शपथ - पत्र ग्राहीता की पासपोर्ट साईज फोटो

शपथ - पत्र (मृत्यु प्रमाण - पत्र हेतु पड़ौसियान)

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला वाला ईश्वर की शपथ लेकर लिखता हूं:-

  1. कि मैं ग्राम पंचायत तहसील जिला का मूल निवासी हूँ।
  2. कि मेरे पड़ौसी श्री/श्रीमती पुत्र/पुत्री/पति/पत्नी श्री/श्रीमति जाति की मृत्यु दिनांक को ग्राम ग्राम पंचायत में हुई थी।
  3. कि मेरे उक्त पड़ौसी की मृत्यु का पंजीकरण उस वक्त अनिवार्य नहीं होने कि स्थिति मे ग्राम पंचायत में मृत्यु प्रमाण - पत्र हेतु पंजीयन नहीं करवाया था एवं वर्तमान में मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता हैं।
  4. कि मेरे उक्त पड़ौसी की मृत्यु तारीख सही हैं। मैं बतौर गवाह बयान की जरूरत पड़ने पर बयान देने को तैयार हूँ।
  5. कि उक्त मृत्यु का पंजीकरण कर मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करवाने हेतु आज्ञा पत्र जारी करने की कृपा करावें ।
दिनांक:-..................
हस्ताक्षर
..................

सत्यापन:- पैरा 1 से 5 तक मेरी जानकारी एवम् निजी ज्ञान के साथ सही एवम् सत्य हैं। इसमें मैंने किसी भी प्रकार के तथ्य का मिथ्या वर्णन नहीं किया है, ईश्वर मेरी मदद करें।

दिनांक:-..................
हस्ताक्षर
..................
शपथ - पत्र ग्राहीता की हस्ताक्षर युक्त प्रमाणित पासपोर्ट साईज फोटो

शपथ-पत्र (मृत्यु प्रमाण - पत्र हेतु)

(30 दिन के बाद एवं एक वर्ष के भीतर मृत्यु की सूचना देने पर)

मैं (आवेदक का नाम) पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री आयु वर्ष, निवासी (वर्तमान पूर्ण पता) ग्राम का नाम ग्राम पंचायत तहसील जिला मृतक से सम्बन्ध लिखें शपथ पूर्वक बयान करता /करती हूँ कि:-

  1. यह कि मृतक का नाम मृतक का लिंग मृत्यु तिथि की मृत्यु शहर/ग्राम में हो गई हैं। मृतक के निवास स्थान का स्थायी पूर्ण पता मृतक का मृत्यु के स्थान का पूर्ण पता मृतक की माता का नाम मृतक के पिता का नाम मृतक के पति/पत्नी का नाम
  2. यह कि मृतक व मृतक के माता पिता एवं मेरे आवश्यकतानुसार नाम, पत्ता व मृत्यु दिनांक के दस्तावेज संलग्न कर रहा / रही हूँ।
  3. यह कि शपथ-पत्र पर मेरी वर्तमान हस्ताक्षर सुदा फोटो चस्पा कर दी गई हैं।
  4. यह है कि मृतक की मृत्यु अस्पताल में नहीं हुई हैं, अपने आवास / घर पर ही हुई हैं।
  5. यह है कि उक्त मृत्यु का पंजीयन आज दिनांक से पूर्व/पहले किसी के भी द्वारा एवं मैंने कहीं भी किसी भी रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार के पास दर्ज नहीं करवाया है और मृत्यु का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया गया हैं, ना ही भविष्य में कहीं अन्यत्र पंजीकरण दर्ज करवाऊँगा / करवाऊँगी |
दिनांकअंगुष्ठा निशान / हस्ताक्षर शपथ ग्रहता / ग्राहिता

सत्यापन:- मैं उपरोक्त शपथपूर्वक बयान करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई सारी जानकारी सत्य व सही हैं जिसमें किसी भी प्रकार का तथ्य छुपाया नहीं गया हैं। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा/ रहूँगी ईश्वर साक्षी हैं।

दिनांकअंगुष्ठा निशान / हस्ताक्षर शपथ ग्रहता / ग्राहिता

प्रमाणीकरण: प्रमाणित किया जाता है कि उपरोक्त शपथग्रहीता को मैं व्यक्तिगत रूप से जानता हूँ तथा शपथ पत्र में जो अंकित किया गया है वह मेरी जानकारी में सत्य हैं।

उत्तरदायी व्यक्ति के हस्ताक्षर (मय मोहर व दिनांक)
नाम............................
पद नाम......................
उत्तरदायी व्यक्ति के हस्ताक्षर (मय मोहर व दिनांक)
नाम............................
पद नाम......................

ग्राम विकास अधिकारी (जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रार) की रिपोर्ट: यह प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त वर्णित प्रार्थी का पंजीयन ग्राम पंचायत के जन्म/मृत्यु रजिस्ट्रार के रजिस्टर में पंजीयन नहीं हुआ हैं।

हस्ताक्षर मय मोहर
जन्म-मृत्यु रजिस्टार (ग्राम विकास अधिकारी)

आदेश – पत्र

उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवम् दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्फनामा मेरे समक्ष लिया गया है। जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969, (संशोधित) अधिनियम 2023 की धारा 13(2) एवम् राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000, (संशोधित) नियम, 2025 के नियम 9 (2) एवम् (3) के अंतगर्त घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह आदेशित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रुपये 50/- लेकर रजिस्ट्रार / उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें ।

मेरे हस्ताक्षर व मोहर से आज दिनांक को जारी किया गया।

हस्ताक्षर ब्लॉक सांख्यिकी अधिकारी,
पंचायत समिति.............................

प्रारूप संख्या - 10 (नियम 13 देखिए)
अनुपलब्धता प्रमाण - पत्र

(जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (2023 में संशोधित) की धारा 17 के अधीन जारी)

यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र/पत्नी/ पुत्री श्री के अनुरोध पर (स्थानीय क्षेत्र) तहसील जिला राज्य के वर्ष (वर्षों) से संबंधित रजिस्ट्रीकरण अभिलेखों की तलाशी ली गई और यह पाया गया है कि श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र / पत्नी / पुत्री श्री के जन्म/मृत्यु से संबंधित घटना का रजिस्ट्रीकरण नहीं हुआ हैं।

दिनांक:- .....................
जारी करने वाले प्राधिकारी के हस्ताक्षर व मुहर

प्रारूप संख्या - 14 (नियम 9 देखिए)

जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (2023 में संशोधित) की धारा 13 (2) के अधीन जन्म/मृत्यु की विलंबित इत्तिला देने के लिए स्वप्रमाणित दस्तावेज का रूपविधान

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी इसके द्वारा घोषणा करता/करती हूँ कि:-

  1. मैं (शिशु मृतक का नाम) पुत्र/पुत्री/पत्नी/पति की जन्म/मृत्यु की विलंबित सूचना की इत्तिला देने वाला हूँ।
  2. उसका/उसकी, जन्म / मृत्यु दिनांक को (जन्म / मृत्यु का स्थान) पर हुआ/हुई ।
  3. उसके/उसकी, जन्म/मृत्यु की घटना के समय उपस्थित थे जिनका निवास हैं।
  4. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु की विलंबित इत्तिला के कारण
  5. उसके/उसकी, जन्म मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता का उद्देश्य

घोषणा: मैं यह घोषणा करता/करती हूँ कि उपर्युक्त इत्तिला सही है और मैंने उपर्युक्त घटना की इत्तिला किसी रजिस्ट्रार को नहीं दी है और मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार इस संबंध में कोई जन्म/मृत्यु प्रमाण - पत्र जारी नहीं करवाया गया हैं।

दिनांक:- .....................
इत्तिला देने वाले के हस्ताक्षर या बाएं हाथ का अंगूठा निशान